האם Medicare מכסה תרופות הרזיה כמו Ozempic או Wegovy?

מי זכאי לתוכנית ב-50 דולר, ומה 50 הדולר לא עושים

התוכנית הזאת מיועדת רק למי שכבר יש לו כיסוי תרופות של מדיקר, כולל תוכנית תרופות עצמאית של מדיקר, תוכנית Medicare Advantage לטיפול מתואם עם כיסוי תרופות, תוכנית לצרכים מיוחדים, תוכנית קבוצתית של מעסיק או של איגוד עובדים עם ויתור, ותוכנית המעבר לזכאים חדשים בעלי הכנסה מוגבלת. אם יש לכם מדיקר מקורי בלי שום תוכנית תרופות, שום ערך של מדד מסת הגוף לא יזכה אתכם, אך מדיקר כן מאפשרת להצטרף לתוכנית תרופות בתקופות מסוימות, וזה יחזיר את התוכנית הזאת להישג ידכם. גם עם הכיסוי הזה אינכם זכאים אם אתם כבר מקבלים תרופות GLP-1 דרך תוכנית ה-Part D שלכם, וגם לא אם יש לכם סוכרת מסוג 2, דום נשימה בשינה ברמה בינונית עד חמורה או כבד שומני, אם כי עם שלושת האבחונים האלה ייתכן שתוכנית ה-Part D שלכם עדיין תכסה לכם את תרופות ה-GLP-1. מעבר לכך עליכם להיות בני 18 ומעלה ולעמוד באחד משלושה תנאים במועד תחילת הטיפול ב-GLP-1: מדד מסת גוף של 35 ומעלה; מדד מסת גוף של 30 ומעלה יחד עם אי ספיקת לב דיאסטולית, לחץ דם גבוה שאינו מאוזן או מחלת כליות כרונית בשלב 3a ומעלה; או מדד מסת גוף של 27 ומעלה יחד עם טרום סוכרת, התקף לב או שבץ בעבר, או מחלת עורקים היקפית עם תסמינים. התרופות המכוסות הן Foundayo בטבליות, Wegovy בהזרקה או בטבליה, ו-Zepbound בעט KwikPen בלבד, ולא בבקבוקונים או בעטים של מנה בודדת. לאחר שהאישור המוקדם שלכם מאושר, הוא תקף עד 31 בדצמבר 2027, כולל מרשמים חוזרים ושינויי מינון, אלא אם תחליפו תרופת GLP-1. 50 הדולר האלה אינם נחשבים לצורך ההשתתפות העצמית השנתית של תוכנית התרופות שלכם ולא לצורך תקרת ההוצאות השנתית מהכיס, והם לעולם אינם מופיעים בהסבר ההטבות של ה-Part D שלכם. האם התוכנית שלכם מכניסה אתכם לתוכנית הזאת או משאירה אתכם בחוץ? התקשרו ללארה במספר 818-472-5484 וגלו.

מה כללי 2026 באמת עולים לכם

הנתון היחיד ש-Medicare.gov מפרסמת לתוכנית הירידה במשקל החדשה הוא תשלום של 50 דולר לאספקה חודשית של תרופות GLP-1 מכוסות, זמין מ-1 ביולי 2026 לזכאים עם כיסוי חלק D. כל השאר תלוי בסיבת המרשם, והטבלה למטה מפרטת. פרטי הזכאות לתוכנית החדשה מגיעים מתוכנית חלק D שלכם, ואנחנו בודקים אותם אתכם ללא עלות.

Original Medicare מול Medicare Advantage

מכיוון שכיסוי הרזיה מסוג GLP-1 עובר דרך הטבות התרופות של Part D ולא הטבות רפואיות של Part B, ההבחנה החשובה ביותר כאן היא האם יש לכם בכלל כיסוי תרופות Part D, בין אם דרך תוכנית עצמאית או דרך תוכנית Medicare Advantage הכוללת כיסוי תרופות. תוכניות Medicare Advantage עם כיסוי תרופות פועלות לפי אותם כללי Part D עבור תרופות GLP-1, כולל זכאות לתוכנית ה-GLP-1 Bridge החדשה וכיסוי לאינדיקציות של סוכרת או קרדיווסקולריות. לחלק מתוכניות Medicare Advantage עשויים להיות מיקום שונה ברשימת התרופות ושלבי אישור מוקדם משלהן עבור תרופות אלה, ולכן כדאי לבדוק כיצד התוכנית הספציפית שלכם מתמודדת עם Ozempic, Wegovy או תרופות דומות לפני שמניחים שיש כיסוי. אם אתם שוקלים לעבור תוכנית במיוחד כדי לקבל גישה טובה יותר ל-GLP-1, השוו את רשימות התרופות בקפידה, שכן הכיסוי לתרופות אלה וכל שלבי האישור המוקדם יכולים להיות שונים משמעותית אפילו בין תוכניות Medicare Advantage המוצעות באותה מחוזה.

• תקופת ההרשמה השנתית של Medicare
• עזרה עם Medicare בלוס אנג'לס
• צרו קשר עם לארה גולסון